نموذج للمعلومات الاساسية للزوجين الراغبين في المساعدة على العلاج. علما انه لن يتم تقديم اي مساعدات مادية مباشرة. سوف يتم عرض الحالة على المتكفلين، و عند التأكد من جميع المعلومات سوف نقوم بالتواصل معكم لابلاغنا برقم الملف الخاص بكم في المركز المطلوب وتزويد المتكفلين به مع تزويدكم برقم فاتورة الدفع لاستكمال العلاج.

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

- Step 1 of 2

المنح العلاجية *

اسم الزوجة الثلاثي *

(اسم يمكننا مخاطبتكم به و لن يتم نشره)

البريد الالكتروني للزوجة *

Email

Confirm Email

(للتأكد من صحة الحالة ولن يتم نشر البريد الالكتروني بأي حال من الاحوال)

رقم الزوجة *

(للتأكد من صحة الحالة ولن يتم نشر الرقم بأي حال من الاحوال)

عمر الزوجة *

بالمبلادي

اسم الزوج الثلاثي *

(اسم يمكننا مخاطبتكم به و لن يتم نشره)

البريد الالكتروني للزوج *

Email

Confirm Email

(للتأكد من صحة الحالة ولن يتم نشر البريد الالكتروني بأي حال من الاحوال)

رقم الزوج *

(للتأكد من صحة الحالة ولن يتم نشر الرقم بأي حال من الاحوال)

عمر الزوج *

بالميلادي

سنة الزواج *اختيار سنة العلاج2000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024

المدينة *اختيار مدينة العلاجالرياضجدةالقصيمالخبرالدمامالاحساءابهااخرى

الطبيب المعالج *اختيار الطبيبد. حسين صباند. فواز إدريسد. مازن بشارةد. دلال سطام الشمريد. عاصم الوهيبيد. حمد الصفياند. عثمان سنديد. غادة غرابد. سوزان كافيد. حنين عبدالجبارأ.د. هيفاء التركيد. نبيل برشاد. هاني خليفةد. محمد بقنةد. طارق بغداديد. أيمن عريفد. سعد الحسند. ريم البلويد. سلوى قاريد. هنادي باعكظةأ. د. سليمان النجاشيد. عبدالعزيز الشهرانيد. راقية الجاسرد. بندر العبد الكريمد. شيرين حسنيد. لينا الفتوحد. سهام العاكومد. منى الدوسريد. نوف الأسمريبروف. حسان عبدالجبارد. أماني شلتوتد. شروق بنجرد. ماجد الهدهدد. منال الأسمريد. محمد مازن ملكأ.د. زينب أبوطالبد. خالد عورتانيد. محمد الأميند. محمد السنيديد. أحلام الغامديد. سامي مصوريد. ماجد الشهرانيد. غزالة بصيرد. ممدوح اسكندرد. سامر العلاند. نشأت عسافد. سها عربد. وليد الشرطاند. سمر نصيفد. فهد السلماند. أسماء البدراند. توفيق جعفرنيكولاس بروكد. عبدالله ابراهيم صالحد. ناريمان الطريريد. نابغة الزواويد. صالح العسيريد. هدى ابوشامةد. هند الفردوسد. جوهرة المطوعد. محمد العقديد. أضواء خضريد. سيد كمال الأتربيد. هيكل طرابلسيد. أحمد جبريلد. أثير الدوسريد. منى مصطفىد. محمد حجازيد. جنى الشلاتيد. هيثم اليوسفد. عبدالله الموسىد. مدين عطيةد. ياسر خليفةد. محمد مجدي الشيخد. هنادي أبو العلاد. علي حبشيد. محمد رضواند. إيمان عمراند. بندر كتبيد. أمل زماند.نادية كابليد. وعد صرواند. محمد عبد المؤمن خاند. أسامة باجوهد. سعد الدين قناويد. رزان الغيثد. رولا تركيد. أحمد بكر الشيخد. أحمد عيادد. نوف الطوقد. عبدالله العصيميد. عبدالله الفاخريد.حمود المطرفيد. عبدالعزيز باعظيمد. ربيع أكرمد. همام مندورةد. سعد محمد أبو ملحةد. فهد باشراحيلد. نايف الهذالد. طلال مردادد. شهيد السحيبانيد. حامد العليد. مشاري الزهرانيد. أيمن البكريد. شريف غازيد. عادل الدايلد. احمد سيفد. عبد الكريم ال جبراند. فهد المشاط

طبيب غير موجود فالقائمة *

في حالة وجود أكثر من طبيب يرجى وضع فاصلة بين الاسماء

مركز العلاج *المستشفى او العيادة المختصةمركز هيلث بلاس للاخصابمستشفى المركز الطبي الدوليمستشفى كينغز كولدج لندنمستشفى د.سليمان الحبيب - الفيحاءمركز صحة المرأةعيادات بييتمدينة الملك عبد العزيز الطبية للحرس الوطنيعيادة انجابمستشفى مستشارك الطبيالمستشفى التخصصي - أبهامستشفى المانع – الهفوفمستشفى المانع – الدماممستشفى المانع - الخبرمستشفى الموسى التخصصي – الأحساءمجموعة الحقيل الطبيةمركز الدكتور سمير عباس – الخبرمستشفى الولادة والأطفال بالدماممستشفى الدكتور سليمان الحبيب - القصيممستشفى الملك فهد التخصصي - القصيممستشفى الملك سلمان للقوات المسلحة - تبوكمستشفى الدكتور عرفان وباقدو العاممستشفى الدكتور سليمان الحبيب – الخبرمدينة الأمير سلطان الطبية العسكريةمدينة الملك فهد الطبيةمستشفى الملك خالد الجامعيمستشفى الملك فيصل التخصصي – الرياضمستشفى النساء والولادة والأطفال - عرعرمستشفى الدكتور سليمان الحبيب - الريانمستشفى الدكتور سليمان الحبيب - العلياعيادات الدكتور سمير عباس - الرياضمستشفى الدكتور سليمان الحبيب - التخصصيمستشفى الدكتور سليمان الحبيب - السويديالمركز التخصصي الطبيمستشفى المملكةمستشفى دلهمركز بنونمركز ذرية الطبيمركز الدكتور سمير عباس – المدينة المنورةمستشفى الملك فيصل التخصصي – جدةعيادات اكثارمستشفى الدكتور سليمان فقيه - جدةمستشفى الدكتور سمير عباس - جدة

مركز علاج غير موجود فالقائمة *

تفاصيل العلاج

الحالة الصحية للزوجة *سليمةأمراض وراثية ,متلازمة المبايض المتعددة الكيسات (تكيسات) ,متلازمة قصور المبيض الأساسي ,ضعف المخزون ,ارتفاع هرمون الحليب ,خلل في الهرمونات ,تلف في الأنابيب ( انسداد بالسوائل او إزالة انابيب) ,بطانة الرحم المهاجرة ,اورام او تليفات ,خلل خلقي فالرحم (رحم ذو القرنين, طفولي...الخ) ,اجسام مضادة للاجنة ,اجسام مضادة للحيوانات المنوية ,انسداد او ضيق أو ارتفاع عنق الرحم ,التهاب بطانة الرحم ,ضعف بطانة الرحم ,التصاقات ,لحميات ,

يمكن اختيار اكثر من خيار

تفاصيل العمليات السابقة *

عددها, نوعها وفي اي مركز.

الحالة الصحية للزوج *سليمأمراض وراثية ,دوالي في الخصية ,التهابات وصديد ,لزوجة عالية أو منخفضة ,مشاكل في القذف (ارتجاعي مثلاً) ,الأجسام المضادة للحيوانات المنوية ,أورام ,الخصيتين المعلقة ,خلل فالهرمونات ,عيوب فالأنابيب الناقلة للحيوانات المنوية ,عيوب في الكروموسومات (متلازمة كالمان أو متلازمة كلاينفيلتر)مشاكل في الجماع ,قلة عدد الحيوانات المنوية ,تشوهات عالية ,ضعف في حركة الحيوانات المنوية ,متلازمة الرؤوس المستديرة ,حالة صفرية ,

يمكن اختيار اكثر من خيار

تفاصيل العمليات السابقة *

عددها, نوعها وفي اي مركز.

هل يوجد لديكم اطفال؟ *

يرجى ذكر عددهم واعمارهم ان وجد

عدد مرات الحمل السابقة (يرجى ذكرها بالتفاصيل) *

الولادات، الحمل الكيميائي، اجهاض

اي تقنيات مستخدمة اثناء العملية *

لاصق الاجنة, ليزر الاجنة ... الخ

مستوى الدخل للزوجين معاً *اختيار مستوى الدخلاقل من 5000بين 5000 و 10000بين 10000 و 15000أكثر من 15000

اخبرونا بتفاصيل حالتكم *

Next

موافق على ارسال البيانات اعلاه بعد الاطلاع على سياسة الخصوصية وحماية البيانات واتحمل مسؤولية دقة البيانات *

• موافق

الموافقة على سياسة الخصوصية

Updating preview…

يرجى مراجعة المعلومات المقدمة بدقة
في حالة وجود اي معلومات غير صحيحة سوف يتم تحويل منحة العلاج لحالة اخرى

Previous

Submit